Um remédio prescrito com toda a razão do mundo. Um exame pedido por excesso de cuidado. Um repouso prolongado depois de uma queda, só para garantir segurança. Nenhuma dessas decisões nasce de má intenção. Todas nascem do desejo de proteger. E, ainda assim, qualquer uma delas pode, em uma pessoa idosa, abrir caminho para um problema novo, às vezes maior do que aquele que se tentava evitar.
Esse paradoxo tem nome: iatrogenia. A palavra vem do grego iatros (médico) e genos (origem) e descreve o dano que resulta da própria intervenção em saúde, mesmo quando ela foi bem indicada e bem executada. Não se trata de erro, de negligência ou de descuido. Trata-se de um efeito colateral do próprio cuidado, e é exatamente por isso que costuma passar despercebido até que já tenha se instalado.
Na matéria do blog de hoje, vamos entender o que é a iatrogenia, por que a pessoa idosa está mais exposta a ela e o que a família, a equipe e os profissionais de saúde podem fazer para que o cuidado continue sendo, de fato, cuidado.
O que é iatrogenia e por que ela não é a mesma coisa que erro médico?
É comum confundir iatrogenia com erro médico, mas são conceitos diferentes. O erro médico envolve imperícia, imprudência ou negligência: algo que não deveria ter acontecido se o cuidado tivesse sido realizado corretamente. A iatrogenia, por outro lado, pode surgir mesmo quando a indicação estava certa, a dose era a habitual e o procedimento foi executado dentro de todos os protocolos.
Na pessoa idosa, esse risco é maior por razões que têm pouco a ver com a qualidade do cuidado e muito a ver com o próprio corpo que envelhece. A função renal e hepática pode estar reduzida, o que altera a forma como os medicamentos são metabolizados. A presença de várias doenças crônicas ao mesmo tempo significa que tratar uma pode agravar outra: um anti-inflamatório que alivia uma dor articular pode piorar uma insuficiência cardíaca ou uma gastrite já existente. E, quando vários médicos acompanham a mesma pessoa sem conversar entre si, aumentam as chances de prescrições que se sobrepõem ou que simplesmente não deveriam coexistir.
Há ainda um fator que raramente é notado: um efeito colateral, em uma pessoa idosa, pode ser confundido com uma doença nova ou com uma síndrome geriátrica. Confusão mental, quedas, incontinência urinária e perda de apetite nem sempre indicam o avanço de uma condição. Às vezes, indicam apenas que o corpo está reagindo a algo que foi prescrito para ajudar.
Quando o cuidado vira cascata: um exemplo que acontece mais do que se imagina
Existe um fenômeno conhecido como cascata iatrogênica, ou cascata terapêutica, que ilustra bem como o problema se constrói. Ele começa de forma simples: um medicamento causa um efeito colateral, que é interpretado como um sintoma novo, que recebe um novo medicamento para tratá-lo, que por sua vez causa outro efeito colateral. A cada volta, o quadro fica mais confuso e mais difícil de desfazer.
Um exemplo frequente na literatura médica segue mais ou menos este caminho: uma pessoa recebe um anti-hipertensivo e desenvolve inchaço nas pernas, um efeito colateral conhecido. O inchaço é tratado com um diurético. O diurético provoca urgência urinária. A urgência é tratada com um medicamento anticolinérgico. E o anticolinérgico, em uma pessoa idosa, pode causar confusão mental ou até um quadro de delirium. Seis decisões, cada uma isoladamente razoável, terminam numa pessoa que começou o processo apenas com a pressão um pouco alta.
É por isso que a polifarmácia, o uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos, costuma ser chamada de porta de entrada para a iatrogenia. Existem até critérios reconhecidos internacionalmente, como os Critérios de Beers, que listam medicamentos cujo risco costuma superar o benefício em pessoas idosas, entre eles benzodiazepínicos, anti-histamínicos antigos, alguns antipsicóticos e anti-inflamatórios de uso contínuo. A Organização Mundial da Saúde também trata o tema com seriedade: estima-se que erros e práticas inseguras relacionadas a medicamentos custem US$ 42 bilhões por ano ao mundo, e a polifarmácia é uma das três áreas prioritárias da iniciativa Medication Without Harm, lançada em 2017 com a meta de reduzir pela metade os danos evitáveis associados a medicamentos.
Mas a iatrogenia não mora apenas no armário de remédios. A hospitalização, por mais necessária que seja, também é um ambiente de risco. Uma pessoa idosa que fica imobilizada na cama por alguns dias, mesmo em repouso prescrito com boa intenção, pode desenvolver lesões por pressão, trombose venosa ou perda de força muscular que atrasa sua recuperação. O próprio ambiente hospitalar, com ruídos, trocas de equipe e rotinas alteradas, é um dos fatores que mais favorecem o delirium em pessoas com maior vulnerabilidade. Proteger demais, nesses casos, pode ser tão arriscado quanto proteger de menos.
O que ajuda a prevenir: olhar para a pessoa, não apenas para o protocolo
Existe, na medicina de família, um conceito que resume bem o espírito necessário para lidar com esse tema: a prevenção quaternária. Proposta pelo médico belga Marc Jamoulle em 1999, ela é descrita como o último nível de uma linha de cuidado que vai da prevenção de doenças até o tratamento daquelas já instaladas, e se dedica justamente a evitar o excesso: de exames, de diagnósticos, de intervenções que trazem mais risco do que benefício. Em outras palavras, antes de perguntar o que mais pode ser feito, a prevenção quaternária pergunta se aquilo que está sendo feito realmente ajuda.
Na prática, isso se traduz em alguns cuidados concretos. A revisão periódica de todos os medicamentos em uso, idealmente com apoio farmacêutico, ajuda a identificar prescrições que já cumpriram seu papel, que se sobrepõem ou que poderiam ser substituídas por alternativas mais seguras. A comunicação entre os diferentes médicos que acompanham a mesma pessoa evita que uma mão desfaça o que a outra está tentando construir. E, em ambiente hospitalar, protocolos que avaliam o risco de quedas, delirium e imobilidade antes que esses problemas apareçam têm se mostrado eficazes para reduzir complicações evitáveis.
Mas talvez o cuidado mais simples seja também o mais importante: perguntar. Perguntar se um novo sintoma começou depois de um novo medicamento. Perguntar se aquele repouso realmente precisa durar tantos dias. Perguntar se existe uma alternativa que preserve mais a mobilidade e a autonomia da pessoa. A máxima usada por geriatras resume bem essa cautela: começar com doses baixas, aumentar devagar, e tratar quando for realmente necessário.
Para a família, isso não significa desconfiar da equipe de saúde, nem assumir um papel que não é seu. Significa estar presente, fazer perguntas, acompanhar mudanças de comportamento ou de humor que surgem logo depois de uma nova prescrição e levar essas observações para quem pode avaliar com profundidade. Muitas vezes, é a família quem primeiro nota que algo mudou.
Cuidar bem também é saber quando fazer menos
Reconhecer a iatrogenia não é motivo para temer o cuidado em saúde, e muito menos para recusar tratamentos necessários. É, antes, um convite a cuidar com mais atenção: questionar, revisar, perguntar o porquê de cada intervenção e lembrar que, em geriatria, a pergunta “o que mais podemos fazer?” às vezes deveria vir acompanhada de outra, igualmente importante: “isto ainda está ajudando?”.
No Terça da Serra, entendemos que cuidar bem significa olhar para cada pessoa idosa em sua totalidade, com uma equipe multiprofissional atenta às suas necessidades reais e disposta a revisar, sempre que necessário, aquilo que foi decidido para o seu bem-estar.
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