Há um momento que muitos cuidadores e familiares conhecem bem, mesmo que nunca tenham dado nome a ele. O idoso se levanta para buscar algo na cozinha, e alguém já vai buscar por ele. Ele começa a contar uma história e alguém termina a frase. Ele diz que quer sair para caminhar, e a resposta é um “melhor não, está ventando”. Tudo com o melhor das intenções. Tudo, a seu modo, errado.
O excesso de proteção no cuidado de pessoas idosas é um dos temas mais delicados da gerontologia, justamente porque nasce do amor. Não é descaso, não é negligência. É, muitas vezes, o oposto disso: é uma dedicação tão intensa ao bem-estar do outro que acaba sufocando aquilo que mais importa preservar, a autonomia, o protagonismo e o direito de decidir sobre a própria vida.
Entender quando o cuidado ultrapassa esse limite, e o que fazer a partir daí, é o que este artigo se propõe a discutir.
Quando proteger demais vira um problema
Existe um nome técnico para o cuidado que, com a intenção de proteger, acaba restringindo a liberdade do outro: paternalismo. No contexto do cuidado ao idoso, ele se manifesta em atitudes cotidianas que raramente parecem problemáticas à primeira vista.
Fernández-Ballesteros et al. definem paternalismo como ações de superproteção com a intenção de proteger ou beneficiar alguém, atitudes que configuram uma violação da liberdade e da autonomia pessoal de uma pessoa. Nesse contexto, são confrontadas as necessidades individuais e os direitos humanos por um lado, e, por outro, a superproteção.
Na prática, isso se traduz em decidir o que o idoso vai vestir, o que vai comer, com quem vai falar e o que vai fazer com o próprio tempo, sem que ele tenha sido consultado. São gestos que parecem pequenos, mas que, somados, comunicam uma mensagem muito clara para quem os recebe: você não é capaz de cuidar de si mesmo.
As consequências disso não são abstratas. Comportamentos de superproteção podem ocasionar insegurança e, segundo o Ministério da Saúde, respeitar as preferências da pessoa idosa é benéfico para a sua autoestima, como, por exemplo, a escolha da roupa ou do perfume para o dia a dia. Devemos compreender que a autoestima no envelhecimento não é detalhe, é base para a saúde mental, para a funcionalidade e para a vontade de continuar participando da própria vida.
O que é iatrogenia, e por que ela aparece no cuidado cotidiano?
Iatrogenia é uma palavra que soa técnica, mas que descreve algo muito simples e muito sério: o dano causado pelo próprio cuidado. O termo vem do grego “iatros” (médico) e “genia” (origem), e se refere a qualquer consequência negativa que resulta de uma intervenção, exame, tratamento ou, como veremos aqui, de uma atitude de quem cuida.
O erro mais comum é associar iatrogenia apenas a erros médicos ou a reações a medicamentos. Ela vai muito além disso. As principais situações que podem envolver a iatrogenia em idosos incluem a iatrofarmacogenia, relacionada ao uso de medicamentos e à polifarmácia; a internação hospitalar, que traz riscos de declínio funcional, subnutrição e imobilidade; a iatrogenia da palavra, associada à comunicação de más notícias; a iatrogenia do silêncio, que é a dificuldade de ouvir adequadamente o paciente e sua família; e o subdiagnóstico, que é a tendência a atribuir as queixas do idoso simplesmente à idade.
Mas há uma forma de iatrogenia que raramente ganha nome nas conversas sobre cuidado: a iatrogenia do excesso. Ela acontece quando, na tentativa de proteger o idoso de quedas, de esforços, de riscos, o cuidador acaba restringindo o movimento, a tomada de decisão e a participação do idoso na própria rotina. O resultado, paradoxalmente, é um organismo que declina mais rápido do que declinaria se tivesse sido estimulado.
O repouso prolongado no leito, a redução de estímulos motores e sensoriais e o descondicionamento físico levam a um declínio funcional acelerado, comprometendo múltiplos sistemas orgânicos. E esse processo não precisa começar em um leito de hospital. Ele pode começar na sala de estar de uma ILPI, quando o idoso é impedido de se levantar sozinho. Pode começar na hora do almoço, quando alguém alimenta quem ainda seria capaz de comer com as próprias mãos. Pode começar em uma conversa, quando a família decide por ele sem perguntar o que ele quer.
Cerca de 20% dos idosos acima dos 75 anos têm declínio da mobilidade, e o fato das famílias diminuírem as atividades desses idosos agrava ainda mais a situação. A imobilidade induzida pelo excesso de cuidado não é uma abstração teórica. É uma síndrome reconhecida, com consequências físicas, psicológicas e sociais documentadas.
O ponto mais importante sobre iatrogenia é este: ela não exige má intenção para acontecer. Ela pode surgir exatamente do oposto, de um cuidado dedicado, presente e amoroso que, por falta de informação ou por medo, acaba fazendo mais do que deveria. Reconhecer isso não é culpar quem cuida. É o primeiro passo para cuidar melhor.
Autonomia e independência não são a mesma coisa
Essa distinção parece simples, mas muda tudo na prática. Autonomia é a capacidade de gerenciar-se, tomar decisões e planejar objetivos, com relação direta com a aptidão mental da pessoa. Independência é a capacidade de realizar as atividades do dia a dia sem ajuda de terceiros, com relação direta com a habilidade física.
Um idoso com limitações físicas severas, que precisa de ajuda para se locomover ou se alimentar, pode ter plena autonomia preservada: ele decide que roupa quer vestir, em que horário prefere o banho, se quer participar de uma atividade ou prefere ficar no quarto. Por outro lado, um idoso fisicamente ativo, mas com comprometimento cognitivo em estágio avançado, pode ter a autonomia comprometida sem ter perdido a independência motora.
A família, considerando a dependência física do idoso, tende a ter dificuldade de respeitar sua autonomia, como forma de proteção. É nessa confusão entre os dois conceitos que o excesso de proteção costuma surgir: quando se age em nome das limitações físicas de alguém que ainda tem plena capacidade de decidir por si mesmo.
A importância de poder continuar decidindo é preservar a autonomia. A partir do momento em que o idoso para de tomar decisões, ele se acomoda e, aos poucos, sua capacidade de escolha fica comprometida. Em outras palavras, a autonomia se preserva sendo exercida, e se perde sendo ignorada.
A gestão positiva de riscos
Risco zero não existe. E, no cuidado de pessoas idosas, a tentativa de eliminá-lo a todo custo frequentemente produz um dano maior do que o risco que pretendia evitar.
A gestão positiva de riscos parte de um princípio diferente: em vez de perguntar “como impedimos que isso aconteça?”, a pergunta passa a ser “como avaliamos esse risco com inteligência, envolvemos o idoso na decisão e criamos condições para que ele viva com segurança sem perder o protagonismo?”.
Na prática, isso significa distinguir entre riscos que precisam ser eliminados e riscos que precisam ser gerenciados. Um idoso que quer caminhar no corredor e tem histórico de quedas não precisa, necessariamente, ser impedido de caminhar. Precisa de supervisão adequada, de um ambiente adaptado e, se possível, de um plano de fortalecimento muscular. Buscando preservar a independência do idoso, podemos apenas supervisionar a atividade, oferecendo auxílio se necessário, ou ainda usar recursos externos que auxiliem na manutenção da independência, tais como próteses auditivas, bengalas, andadores, óculos ou recursos tecnológicos.
O mesmo vale para decisões cotidianas: um idoso que prefere comer algo fora do cardápio “ideal” não está em risco clínico iminente. Ele está exercendo uma preferência. E respeitar essa preferência é, em si, uma forma de cuidado.
O cuidado deve promover autonomia e qualidade de vida, adaptando-se às necessidades particulares de cada pessoa. Deve ser compreendido como um direito fundamental implícito na Constituição que tem por fundamento o princípio da dignidade da pessoa humana. Cuidar bem, portanto, não é proteger de tudo. É avaliar o que realmente precisa de proteção e o que precisa, simplesmente, de respeito.
Como o cuidado centrado na pessoa muda essa equação?
O modelo de Cuidado Centrado na Pessoa representa uma mudança de postura estrutural: sair do foco no que o cuidador precisa fazer e colocar o foco em quem está sendo cuidado.
Longe de uma visão assistencialista que tende a padronizar e, por vezes, infantilizar o idoso, o cuidado centrado na pessoa busca promover o protagonismo do residente, incentivando-o a participar ativamente das decisões que afetam sua vida diária. Isso significa ir além da simples provisão de necessidades básicas, englobando a escuta ativa de suas vontades, a valorização de suas escolhas e a adaptação das rotinas institucionais para que se alinhem, sempre que possível, aos seus desejos e hábitos.
Pequenos gestos constroem essa cultura no cotidiano: perguntar ao residente em que horário prefere acordar, oferecer opções antes de decidir por ele, incluí-lo nas conversas sobre seu próprio cuidado. A tomada de decisão compartilhada é uma estratégia centrada na pessoa, que procura alinhar a comunicação entre profissionais da saúde e pacientes, conjuntamente com as preferências, valores e objetivos dos indivíduos. Isso vale inclusive para idosos com demência: há relatos consistentes na literatura de que essas pessoas não estão impossibilitadas de expressar necessidades e preferências, e que a tomada de decisão compartilhada pode representar uma potente ferramenta para que esses indivíduos exerçam sua autonomia pessoal.
Para a equipe da ILPI, adotar esse modelo exige treinamento, sensibilidade e uma revisão honesta das rotinas. Para a família, exige abrir mão do controle que, muitas vezes, foi a forma encontrada de demonstrar amor. Para o idoso, significa finalmente ser tratado como o que sempre foi: um adulto com história, com vontade e com o direito de continuar decidindo sobre a própria vida.
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